山高疑日近,海阔觉天低

治不好的感冒

现代医学发展到如今,已经消灭了天花、干翻了脊髓灰质炎、甚至连肿瘤都快被整成了慢性病,但是有一种病却让它徒呼奈何束手无策,所以你们要问:它是谁?它为何如此难缠?它又为何不能被治愈?

它是感冒。

感冒是最常见的疾病,没有“之一”,全球各地的人都是这个疾病的易感人群(1),据统计表明,一个成年人平均一年大约会发生5次感冒,小孩子就更多了,在此基础上可以翻个倍(2),如此之多,乃至于普通人对它是见怪不怪,并不会以为意,大不了咳几下、打个喷嚏、留丁点儿鼻涕么?不打紧!与此呼应,主流医学教科书对“感冒”的介绍也就一笔带过、寥寥数语而已,通常把它列为全书第一疾病,以示医学就是辣么简单,快来学(2)。

感冒真的那么简单吗?若非病情轻微,恐怕它还是挺麻烦的,我们不妨来拆解一下。

首先是感冒诊断本身的复杂性。感冒真正的医学名称叫做上呼吸道感染,由于并不特指上呼吸道的哪一个部分,所以感冒不能算是一个疾病,它更倾向于是一组疾病类似表现的统称。在专业层面,确实也没有赋予“感冒”特定的医学诊断编码,因此医生在写病历时,也不说“感冒”,而是要么笼统地写成上呼吸道感染,或者具体分拆为不同的诊断,如疱疹性咽峡炎,诸如此类。

上呼吸道和下呼吸道示意图(上呼吸道包括:鼻腔、咽和喉)

其次是医学实践上长久以来存在的认知不足问题。每当我们因“咳嗽、流涕”去看病的时候,医生总建议“不用吃药、多喝水就行”,你们当然可以理解成这毛病根本没事不要担心,科室实际上另一方面隐藏的事实却是:感冒无药可用,能做的就是等着。这句大白话,可以引出一个很重要也充满争议的医学概念,即疾病的自限性(self-limited)

“自限性”适用于描述一种相对复杂的疾病现象。很多人,包括专业人员,对它的了解可能都止于片面。一般来说,当我们说某个疾病具有自限性的时候,是指这个疾病可“自行转归”,不有赖于药物等外界因素的干预(3),而当我们将这一理解同症状轻微的感冒联系起来时,势必得出“感冒会自然康复”的结论来,但是若严谨一些,你们将发现,这一论调就有些粗糙,“转归”未必就是“康复”。在现代医学体系中,疾病分析框架大体是“病因、病理、鉴别诊断和治疗”(4),以此推演可知,“自限”是病因定义不清的必然结果,比如,在一篇讨论“自限性疾病”的论文中,作者认为,“‘自限的本质是疾病具有自在的发生发展逻辑,其进程视患病对象的状态而不同,因而不受医疗措施的影响”,这表述似废话,但是却也指出了,不受医疗措施的影响一定程度上是“果”而非“因”,所以“…疾病的进程可以是康复,也能够导向死亡…”(5)

所以,“自限性”绝不能用于替代现代医学实践下的“轻症”,理解了这一点,再回到“感冒”本身,当医生说“感冒不需要治疗”时,实际含义并非感冒“不用治疗”,而是确确实实“无法治疗”,大体是因为在病因学上,感冒很难或者没有必要被折腾地很清楚,毕竟它症状“轻微无妨”,对普通人来说,并不会导致恶性后果。

大概是巧合,正如感冒其名是“Cold”,西人很早就推测感冒是因“受冷”而起,实际上其实现在还是有很多人,比如我们的父母辈,依然相信感冒的病因是“受冷”,但在医学上,事实却是不能确认感冒与季节/天气存在密切相关性(6),当然啦,如果换个角度,季节/天气如果不是直接病因的话,难道不能作为病因的某种影响引子?比如,某些情况下寒冷和潮湿是感冒病因(病毒)活跃生长的优质环境?寒冷对人体,特别是呼吸道免疫功能,有削弱作用?倘若天气寒冷使人群趋于待在室内,则会使病毒传染更常见,这就构成了感冒发生的预防医学层面考量因素(7)。

感冒的间接影响因子之外,想来更有意思的当属直接因素,即上文已提及的病毒。我们常说的“感冒病毒”并非某种特定的病毒,而是一组不少于100种的病毒集团,它们能引起类似的感冒症状(但是可能机制因病毒类型不同而完全不同),其中最常见的有鼻病毒冠状病毒,这两者几乎构成了90%以上感冒的病因(8)。但是需要注意的是,绝大多数感冒都是混合病毒感染,也就是说,对感冒者的生化标本进行检查,往往可见多种“感冒病毒”的存在。

这种“乱花渐欲迷人眼”的局面构成了感冒治不好的第一个层次:无药可治。消灭感冒就是消灭造成感冒的数种、数十种病毒,大白话来说,治疗的战术目标太多,缺乏战略层面可用的技术手段,所以无从下手。总不见得根据病毒学分析结果,来给予多种不同药物来杀灭所有病毒吧?这不仅体验很差,实际上可能也确实做不到。

感冒是否需要被治疗?这或许是的第二层次。思考疾病“治疗”的本质,实际上是一此成本-效益分析,从治疗体验、经济负担到效果显著性等维度来说,杀鸡用牛刀并不见得是最优策略。

如果治疗很难或者成本效益为负,是否另有捷径?比如预防?流感疫苗每年都会更新,并且很大程度上能够降低接种者的患病风险,同理,似乎应有感冒疫苗?抱歉,这也做不到,不同于引起流感的流感病毒只有3种亚类,感冒即便是最常见致病菌的鼻病毒,也有多达160种以上的亚类(9),极难预测在下一个周期会以哪一种亚类鼻病毒成为致病主力军,所以感冒治不好的第三个层次是:预防手段用于感冒,不仅战术目标模糊,而且开发疫苗的成本-效益也为负。

话至此,既然感冒不需要“治疗”,那么目之所及,还是有不少的感冒药,它们又是怎么样的一种存在呢?应该说绝大多数此种药物都是对症治疗的药物,大家都知道,咳嗽、喷嚏和鼻涕虽无碍却也让人不舒服,通过药物消除症状,有助于避免尴尬。但是说到底,对症治疗并非治愈感冒之手段,正如上文所说,感冒或可自愈但绝不能被治愈,但是要认识这点,总少不了过去发生的诸多有趣事件。

成文于公元前16世纪的埃及纸草书就记载到,要使感冒好得快、多求上苍多跪拜(10,11);3000多年以后再吹什么“神迹”那肯定是落伍了,自然有新的神奇药水会取而代之,比如美国总统卡尔文·库利奇( Calvin Coolidge)就被推荐吸氯气来快速治愈感冒(很可能总统先生的感冒没有显示出自愈的倾向),很遗憾,历史记载,那并没有什么用(10)。

到如今,世界各地都有着各具特色的感冒药,且均市场规模庞大,大到器械理疗、小到草药、甚至还有免疫增强剂和各种维生素泡腾片,一遍又一遍用各路渠道灌输着“我是有用的”这一观念,人们似乎对此深信不疑(销售数据放在那里),不过迄今为止,还没有临床研究能充分证明某种特定药品能够影响感冒的“自限性”(12),顺便说一句,广告做的最堂而皇之的维生素C,甚至连指向两者关系的轻微证据都没有,除非将条件限制到极致,如寒冷并大量运动后且持续数次(13),这样的话,证据的普适性又有多少呢?

感冒治疗的问题还不至于有或无、有效或无效,更重要的是,它导致了较为严重的药物滥用。在美国,也有接近1/3的感冒患者会被出具“抗生素”(14),感冒的抗生素处方问题凸显了医生对“感冒”暧昧的态度:一方面承认感冒无需治疗,另一方面却认为如果不给点抗生素万一不是感冒呢?(因本病的诊断一定程度上取决于症状表现而非病因)。但是从感冒是病毒导致的这一事实出发,抗生素当然不可能发挥效果!所谓吃药(抗生素)好得快,是一种典型的假阳性结论。

中国的这一问题,可能更严重(15),且可能是同样出于初级医疗人员的认知误差,抗病毒药滥用问题近年来也开始涌现(16),而如果读者诸君认识到感冒病毒的多样性(参见上文),那么可知,特定抗病毒药的使用可能并不具显著效益,或可能带来更为严重的用药风险,对儿童而言尤为如此(13)。

所以,作为一个感冒易感者,大家应当有清醒的认识,这是一种成人常见病,儿童的更常见病,它并不需治疗、吃好睡好保持心情愉悦极大概率下它将自愈,别没事找事瞎吃药,更不需要心急火燎冲到三级医院自曝在感染高发区,甚至冲着让你回家多喝水不用吃药的医生大放厥词。是的,我碰到过,希望你们不是或者你们永远碰不到。

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